Ambulantisering Amsterdam

Ambulantisering is de trend van de toename in het aandeel mensen met een Ernstige Psychiatrische Aandoening (EPA) dat thuis woont waarbij de behandeling en ondersteuning ambulant worden aangeboden.

Vanaf 2008 heeft ambulantisering een nieuwe impuls gekregen. Het ministerie van VWS heeft met de GGZ-sector een akkoord bereikt om binnen de periode 2008 - 2020 het totaal aantal intramurale bedden met een derde te reduceren (Ministerie van VWS, 2013). Gemeenten hebben na de recente decentralisatie van de Wet Maatschappelijke ondersteuning (Wmo) meer verantwoordelijkheden voor het realiseren van ambulante begeleiding van kwetsbare groepen, waaronder ook de EPA-doelgroep (Rijksoverheid, 2015). Tevens zijn er inhoudelijke veranderingen in het aanbod: het opbouwen en behouden van een voor de persoon bevredigend maatschappelijk leven wordt een steeds belangrijker behandeldoel. Ondersteuning door familie, vrienden en (soms) professionele hulpverleners is hiervoor onontbeerlijk.

Bij personen met een EPA die ambulant worden behandeld ontbreekt het vaak aan (toereikende) steun van familie en vrienden. De gemeente zou dan dergelijke ondersteuning moeten bieden. De ambulante behandeling van personen met een EPA omvat daarmee niet alleen een verandering van de behandeldoelen maar ook van de partijen die hierbij zijn betrokken. Ondanks dat ambulantisering naar verwachting met veranderingen gepaard zal gaan op gemeentelijk, buurt-, instellings-, naasten- en cliëntniveau zijn mogelijke gevolgen voor deze niveaus binnen grootstedelijke omgevingen nog grotendeels onbekend.

Uit een aantal studies blijkt echter dat (met name) het begeleiden en bevorderen van het maatschappelijk leven van personen met een EPA een complexe opgave is. In onderzoek naar het functioneren en zorggebruik van langdurig van zorgafhankelijke psychiatrische patiënten na de extramuralisering aan het eind van de vorige eeuw vonden de auteurs al dat ambulant wonende cliënten veel onvervulde behoeften met betrekking tot sociale contacten en hulp bij psychische problemen ervaren (Theunissen et al., 2013).

De (maatschappelijke) participatie en sociale inclusie van mensen met een psychische kwetsbaarheid blijft in veel gevallen ook met de huidige nieuwe impuls nog een grote uitdaging. Hoewel een afname van het aantal cliënten in de gespecialiseerde GGZ en een toename van het aantal cliënten bij de Praktijkondersteuning Huisartsen-GGZ (POH-GGZ) zichtbaar zijn, blijft de beoogde intensivering van de ambulante hulpverlening aan mensen met een EPA achter (Trimbos, 2017; Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd, 2018). Het Zorginstituut Nederland stelt dat ondersteuning bij participatie, vooral bij mensen met een EPA, veelal niet van de grond komt.

De noodzaak van goede samenwerking tussen professionals uit het sociaal domein en het zorgdomein, en samenwerking tussen gemeenten, UWV, zorgverzekeraars en -aanbieders wordt benadrukt (Zorginstituut Nederland, 2015). Samenvattend hebben gemeenten een rol gekregen in het bevorderen en begeleiden van het maatschappelijk herstel van mensen met een psychische kwetsbaarheid en zijn er veel signalen uit praktijk en literatuur dat de ambulante hulpverlening aan mensen met een EPA verbeterd dient te worden. Daarnaast is het perspectief van cliënten, naasten en burgers op de (toename van) ambulante hulpverlening nog nauwelijks onderzocht. In samenhang zijn deze constateringen aanleiding geweest voor de GGD Amsterdam om in samenwerking met Arkin en GGZ inGeest het onderzoeksprogramma ‘Ambulantisering Amsterdam’ te startten.

Doel

Het onderzoeksprogramma Ambulantisering Amsterdam onderzoekt de gevolgen van de ontwikkelingen in ambulante zorg- en dienstverlening aan mensen met een EPA voor cliënten, hun naasten, omwonenden, hun zorg- en dienstverleners en de gemeente. Hiertoe wordt een representatieve steekproef uit de Amsterdamse populatie samen-gesteld. Het onderzoeksprogramma bestudeert de situatie die is ontstaan als gevolg van ambulantisering op het niveau van iedere betrokken stakeholder in de integrale zorg en ondersteuning van mensen met een EPA in de grote stad. Participatie en maatschappelijk herstel van mensen met een EPA krijgen specifieke aandacht in ieder perspectief. Met de uitkomsten van het onderzoeksprogramma kan de ambulante hulp- en zorgverlening aan personen met een EPA in Nederlandse steden worden doorontwikkeld naar een betere samenwerking tussen zorg en welzijn ten behoeve van de bevordering van participatie en herstel van mensen met een EPA en hun naasten in de samenleving.

Het onderzoeksprogramma geeft antwoord op zes hoofdvragen met betrekking tot de impact van ambulantisering voor de belangrijkste stakeholders:

1. Hoe functioneren mensen met een ernstige psychiatrische aandoening (EPA) die zelfstandig wonen in Amsterdam en welke ondersteuningsbehoefte hebben zij, gegeven een ambulantiserend zorg- en ondersteuningssyteem?
2. Hoe functioneren naasten van mensen met een EPA in relatie tot de rol die zij spelen in de zorg en ondersteuning van hun familie-lid/vriend?
3. Hoe krijgen het zorg- en ondersteuningsaanbod dat voldoet aan de nieuwe doelstellingen met betrekking tot herstel en ambulante begeleiding vorm in de verschillende instellingen en buurten? Van welk zorg- en welzijnsaanbod maken mensen met een EPA gebruik?
4. Welke rol krijgen en nemen buurten en buurtbewoners in het (bevorderen van) welzijn en participatie van mensen met een EPA?
5. Hoe geeft de gemeente vorm aan het bevorderen van de toegankelijkheid, integratie en monitoring van de zorgketens voor huisvesting, participatie en de (openbare) geestelijke gezondheidszorg? Welke barrières zijn hierin te identificeren? Hoe kan de monitoring en evaluatie van de ketens in de toekomst het best worden vormgegeven?
6. Hoe zijn deze aanbodfactoren, buurtfactoren en gemeentelijk beleid gerelateerd aan het herstel van de cliënten, en belasting en functioneren van hun naasten?

In vijf deelprojecten waarin onderzoeksmethoden zijn afgestemd op de onderzoeksgroep en -vragen worden deze hoofdvragen en een aantal deelvragen met betrekking tot stakeholder-specifieke aspecten van ambulantisering beantwoord. De uitkomsten van de deelprojecten worden echter ook in relatie tot elkaar geïnterpreteerd.

Alle stakeholders zijn immers gericht op het bevorderen van participatie en kwaliteit van leven van mensen met een EPA en hun naasten, en het borgen van de veiligheid en de leefbaarheid in de stad. Belangrijke processen die deze ontwikkelingen bevorderen of belemmeren, worden in deelprojecten in kaart gebracht en zowel op cliëntniveau als op buurtniveau gerelateerd aan de primaire uitkomsten. Mogelijk inter-acterende processen in de ontwikkeling van de kwaliteit van leven van cliënten zijn bijvoorbeeld, (zelf-) stigmatisering bij de cliënt, geboden mantelzorg door naasten, herstel oriëntatie van het behandelteam, zelforganisaties in de buurt en gemeentelijk participatieaanbod. Het in kaart brengen van dergelijke relaties tussen de processen en uitkomsten van verschillende stakeholders is een belangrijke meerwaarde van de opzet van het onderzoeksprogramma Ambulantisering Amsterdam.

Doelgroep

De onderzoekspopulaties van het onderzoeksprogramma bestaan uit: a) mensen met een EPA tussen 18 en 64 jaar die ingeschreven staan op een zelfstandige woning in Amsterdam; b) hun naasten; c) de mensen in hun directe omgeving (omwonenden) en de buurten waarin zij wonen; d) de instellingen en professionals die hen zorg en hulp bieden; e) de lokale overheid (gemeente).

In Amsterdam wonen ongeveer 13.500 mensen met een leeftijd tussen de 18 en 64 jaar met een EPA (Zorgverzekeraars Nederland, 2014). Circa 90% van de EPA populatie woont zelfstandig (Trimbos, 2017).
Amsterdam is verdeeld in zeven stadsdelen (en het havengebied Westpoort), 22 gebieden en 97 buurtcombinaties. Om een haalbare, representatieve steekproef te krijgen van mensen met een EPA in Amsterdam en om ook op buurtniveau vergelijkingen en relaties te kunnen onderzoeken zijn in ieder van de zeven stadsdelen de twee buurtcombinaties met het hoogste aantal inwoners geselecteerd.

In de 14 geselecteerde buurtcombinaties wonen ongeveer 2.300 mensen (18-65 jr.) met een EPA die bekend zijn bij een of meer van grote zorgaanbieders (Arkin, GGZ inGeest, GGD Amsterdam, HVO Querido, Leger des Heils of Cordaan; Vignettenstudie Amsterdam, 2016), waarvan ongeveer 90% zelfstandig woont. Daarnaast is er een groep mensen met een EPA die niet in zorg is bij een van de grote zorgaanbieders; deze wordt geschat op een kwart tot een derde van het totaal. Op basis van deze schattingen wordt de totale populatie van mensen met een EPA (wel en niet in zorg) in de 14 buurtcombinaties die in aanmerking komt voor deelname aan dit onderzoek geschat op 3.140 mensen. De populatie van mensen met een EPA die in 2005 reeds deelnamen aan het Langdurig-zorgafhankelijken project van GGZ inGeest en Arkin (o.a. Theunissen et al., 2008) wordt in zijn geheel geïncludeerd (n = 323). Een deel hiervan woont de geselecteerde buurtcombinaties en overlapt met bovenstaande criteria. De groep die momenteel niet in één van de geselecteerde buurtcombinaties woont (n = 157) wordt aanvullend geïncludeerd.

Daarmee bestaat de populatie die benaderd wordt getrokken uit ongeveer 3.300 personen met een EPA in Amsterdam. Ongeveer driekwart van deze groep is bekend bij Arkin of GGZ inGeest (aantal op basis van tellingen uit het registratiesysteem van deze instellingen) en wordt geworven via de behandelaren van deze instellingen. De groep die niet in zorg is bij de GGZ wordt geworven via hulp- en dienstverleningsorganisaties (o.a. wijkteams, eerste lijn zorgaanbieders en maatschappelijke opvang instellingen in Amsterdam). De verwachte respons wordt (conservatief) geschat op 30% voor de groep die bij Arkin of GGZ inGeest bekend is en 20% voor de groep die niet in zorg is of van een ander zorgaanbod gebruik maakt. De geïncludeerde onderzoeksgroep van mensen met EPA tussen de 18 en 64 jaar die thuis wonen in één van de geselecteerde buurtcombinaties in Amsterdam wordt daarmee geschat op 910 personen.