Pad tot huidige pagina

Formulier Tuberculose en reizen

Formulier Tuberculose en reizen

Inschrijfformulier TBC-onderzoek na reis
Als u langer dan 3 maanden op vakantie gaat naar Oost-Europa, Afrika, Azië of Midden-of Zuid-Amerika, is het verstandig om contact op te nemen met de afdeling Tuberculosebestrijding. Krijgt u het advies u na uw reis te laten controleren op TBC, vul dan hieronder het inschrijfformulier in. U ontvangt twee maanden na uw reis een schriftelijke uitnodiging voor een TBC-onderzoek.


Contact
Op werkdagen is de afdeling telefonisch te bereiken van 9.00 uur tot 11.00 uur en van 13.30 uur tot 16.30 uur via nummer (020) 555 5240.

(* Voor een goede dienstverlening is voor ons van belang dat u alle velden van het contactformulier invult).

Uw gegevens
Geslacht (verplicht)
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
dd-mm-jjjj
Reden van de reis (meerdere opties mogelijk) (verplicht)